様式第1号(第2条関係)
扶養親族認定申請書　　　　　　　　　　　年　　月　　日提出　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　殿	職名	　	氏名	印　	
上尾、桶川、伊奈衛生組合職員の給与に関する条例第9条の規定による扶養手当の支給を受ける扶養親族として、次のとおり申請いたします。	
認定印	扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業(年収)	※扶養の終期	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
扶養手当額異動記入欄	
扶養親族	　　　　年　月　日から	　　　　年　月　日から	　　　　年　月　日から	　　　　年　月　日から	
	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	
配偶者	　	　	　	　	　	　	　	　	
第一子	　	　	　	　	　	　	　	　	
第二子以下の子	　	　	　	　	　	　	　	　	
その他の親族	　	　	　	　	　	　	　	　	
計