様式第11号ニ(第13条関係)
支出負担行為決議票兼支出命令書(B)
支出命令	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

起票年月日　　　　　　　　　　　
支払予定日　　　　　　　　　　　
決裁日　　　　　　　　　　　	支出審査	　	　	　	　	　	
	　	

　　　　　年度　　　　所属	伝票番号	　	
会計	一般会計	予算種別	　	
　	款	　	　	節	　	
　	項	　	　	細節	　	
　	目	　	　	細々節	　	
　	事業	　	負担兼命令額	円	
予算の状況	予算現額	①	円	控除額	円	
	負担行為済額	②	円	差引支払額	円	
	支出命令済額	③	円	　	
	支出未済額	②－③	円		
	予算残額	①－②	円		
摘要	　	
摘要	数量	単価(円)	金額(円)	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
債権者	　	
　住所	　	
支払方法	　	口座情報	　	
契約方法	　	　	　	
執行区分	　			
添付書類	契約書　請書　　見積書
請求書　その他			

領収書	上尾、桶川、伊奈衛生組合会計管理者
　上記の金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

収入印紙
	支払済印	
歳出