様式第12号ハ(第14条関係)
支出負担行為変更決議票(A)
決裁	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

起票年月日　　　　　　　　　　　
決裁日　　　　　　　　　　　	合議	　	　	　	　	　	
	　	

　　　　　年度　　　　所属	伝票番号	　	
会計	　	予算種別	　	
　	款	　	　	節	　	
　	項	　	　	細節	　	
　	目	　	　	細々節	　	
　	事業	　	負担行為額	円	
予算の状況	予算現額	①	円	変更前	円	
	負担行為済額	②	円	変更後	円	
	支出命令済額	③	円	　	
	支出未済額	②－③	円		
	予算残額	①－②	円		
摘要	　	
摘要	数量	単価(円)	金額(円)	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
債権者	　	
　住所	　	
支払方法	　	　	　	
契約方法	　			
執行区分	　			
添付書類	契約書　請書　　見積書
請求書　その他			

　	　	　	
歳出