様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　　

上尾、桶川、伊奈衛生組合
　管理者　　　　殿

代表者氏名　　　　　　　　　印　　

　私は、上尾、桶川、伊奈衛生組合職員公務災害見舞金支給条例第4条第4項の規定により、下記の者から死亡見舞金の受領代表者として選任されたのでお届けします。
同順位者氏名	印	生年月日	住所	　死亡した職員との続柄