様式第2号(第3条関係)
公務災害見舞金受領書
年　　月　　日　　

上尾、桶川、伊奈衛生組合
　会計管理者　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
続柄　　　　　　　　　　　

　上尾、桶川、伊奈衛生組合職員公務災害見舞金支給条例の規定により下記のとおり正に受領いたしました。
受領金額　　　　　　　　　　　　　　円	種類
　　□死亡見舞金
　　□障害見舞金	
被災職員に関する事項	所属　　　　　　　　　　　　　職氏名	
	災害発生年月日	
	死亡・負傷疾病

治ゆ年月日	
	障害の等級